Orbita hastalıkları

ANATOMİSİ

Orbita bulbus okuli, ekstraoküler kaslar, optik siniri içeren yağ ve bağ dokusundan zengin kavitedir.Armut şeklinde geriye doğru daralır . Tepesinde optik sinirin geçtiği foramen optikum vardır.

Orbita duvarları 7 adet kemikten yapılmıştır:

Etmoid,frontal, lakrimal, maksiller, palatin, sfenoid, zygomatik kemiklerdir.

Yer yer kemik yapılar laminer şekilde inceldiğinden komşu doku hastalıkları orbitaya uzanabilir yada tam tersi orbitada gelişen olaylar çevre dokulara yayılım gösterebilir.Paranasal sinuslar ve burun boşluğu ile komşuluğu bu açıdan önemlidir. Orbita duvarlarının en ince olduğu bölge lamina paprycea bölgesidir. Bu nedenle ethmoid sinus enfeksiyonları özellikle çocuklarda orbitaya kolayca ulaşabilir.

Glandula lakrimalis üst temporal kadranda frontal kemiğin fossa lakrimalisinde yerleşmiştir.

Orbita tabanı : Maksiller sinüs ile,

Medial duvarı: Önde burun boşluğu ile geride ethmoid, sfenoid sinüsler ile ,

Orbita tavanı: Frontal sinus, ön kranial fossa,

Lateral duvarı: Orta kranial ve temporal fossa ile komşudur.

Orbita duvarında önemli yapıların geçtiği açıklıklar vardır.

1-Fissura orbitalis süperior: N. Okulomotorius, N Troklearis, N Abdusens, N Trigeminusun oftalmik dalı, sempatik sinir lifleri geçer. Orbita venöz drenajıda superior oftalmik ven aracılığı ile bu fissürden geçip sinus kavernozusa dökülür.

2- Fissura orbitalis inferior: N. Trigeminusun maksiller dalı, infraorbital sinir, inferior oftalmik ven, infraorbital arter, yanaklar, alt kapak, üst dudak ve dişlerin duyu sinirleri geçer.

3- Foramen optikum : Optik sinir, oftalmik arter, sempatik sinir lifleri geçer.

Orbita kemiklerini örten periost orbita apeksinde optik siniri çevreleyen dura mater ile birleşip fibröz bir halka olan Zinn halkası’nı oluşturur. Ekstraoküler kaslar orbita apeksindeki bu fibröz halkadan başlayıp öne dogru uzanır.

ORBİTA HASTALIKLARINDA TANI
Tanıya yönelik testler orbital lezyonları periorbital ve oküler lezyonlardan ayırmalıdır. Hastanın anamnezi, semptomları ve muayene bulguları tanıya yaklaşımda yardımcıdır.Orbita hastalıkları tanısında 6 (P) kuralı :

1- Pain (Agrı): İnflamatuar, enfeksiyöz hastalıklar, malign tümörlerin semptomudur.

2- Propitozis (Eksoftalmus): Bu iki tanım eşanlamlı kullanılsada propitozis orbitada yer kaplayan herhangi bir oluşum nedeni ile gözün öne doğru yer degiştirmesi anlamında, eksoftalmus, tiroid orbitopati nedeni ile gözün öne doğru yer değiştirmesi anlamında kullanılır.

Bilateral: Tiroid oftalmopati, lenfoma, lösemi, metastatik tümörler, karotid-kavernöz fistül

Unilateral: Orbita ve optik sinirin benign, malign tümörleri, arteriovenöz malformasyonlar

Etyolojiye göre eksoftalmus nedenleri:

Tiroid orbitopati (Graves hastalığı)*

Orbita inflamatuar hastalıkları:

Orbital sellülit

Pseudotümör

Kavernöz sinüs trombozu

Mukosel

Orbita vasküler hastalıkları:

Arteriovenöz fistül

Travmaya bağlı hematom

Orbita tümörleri

3- Progresyon : Günler yada haftalar içinde gelişen bulgular inflamatuar hastalıklar, malign tümörler,tiroid oftalmopati, haftalar yıllar içinde gelişen lezyonlar benign tümörlerdir.

4- Palpasyon: Lezyonun lokalizasyonu, çevre dokular ile ilişkisi,sertlik- yumuşaklığı, yüzeyinin muntazam olup olmaması lezyonun dogasını aydınlatmada yardımcıdır.

5- Pulsasyon: A-V fistüller, karotid kavernoz fistül, meningoansefaloseli düşündürür.

6- Periorbital degişiklikler: Kapaklarda, konjonktivada vasküler degişiklikler, kapak retraksiyonu, kapakta ekimoz, ekzamatöz degişiklikler gibi olaylar değerlendirilmelidir.

Tanı yöntemleri:

Tam oftalmolojik muayene
Direkt orbita grafisi
Ultrasonografi, doppler ultrasonografi
Komputerize tomografi
MRG
Biopsi
Eksoftalmometrik ölçüm
Laboratuar testleri ( T3, T4, TSH, ACE)
Direkt orbita grafisi, orbita duvarlarında, lakrimal gland çukurluğunda, optik foramende, paranasal sinuslardaki patolojileri gösterir.

Ultrasonografi, orbita ve periorbitadaki patolojik değişiklikleri çok daha iyi gösteren uygulaması kolay noninvaziv yöntemdir. Ekolarının orbita apeksine dogru zayıflaması nedeni ile orbita derinlerinde gelişmiş lezyonlarda yetersiz bilgi verir. Doppler ultrasonografi vasküler lezyonlarda kan akım hızı ve yönünü gösterdiğinden vasküler oklüziv hastalıklarda vasküler anomalilerde yardımcıdır.

CT, lezyonun lokalizasyonu, yoğunluğu, büyüklüğü hakkında detaylı bilgi verir. Orbita kırıkları, yabancı cisim, ekstraoküler adele boyutları, paranazal sinusların incelenmesinde yararlıdır. Kalsifikasyon ve kemik lezyonların görüntülenmesinde MRG’den üstündür.

MRG , elektromanyetik ortamda radyofrekans atımları ile kaydedilen görüntüdür. Uygulamada değiştirilebilen ekstrensek parametreler dokuya özel intrensek paramatreler ile bilgisayar aracılığı ile birleştirildiğinde yumuşak doku lezyonlarının dogası konusunda bilgi verir. Bu nedenle yumuşak doku lezyonlarında tanıya yaklaşımda CT den üstündür.

ORBİTA ENFEKSİYONLARI ( SELLÜLİT)- Preseptal - Orbital

Orbital ve periorbital dokuların enfeksiyonudur.

Etyoloji: Enfekte materyal ile delici yaralanmalar, cilt enfeksiyonları, akut dakriosistit, paranasal sinus enfeksiyonları, diş enfeksiyonu, pnömoni,otit, menenjit gibi hastalıklar sırasında gelişen bakteriyemi sonucu gelişir.

Preseptal sellülitte, enfeksiyon orbita yağ ve bağ dokularını kapak ve periorbital dokulardan ayıran fibröz yapıdaki septum orbitale önündedir. Kapaklar ödemli, hiperemik, inflamedir. Orbital yapılar ve göz küresi tutulmadığından göz hareketleri, pupil reaksiyonları, görme normaldir.

Orbital sellülitte enfeksiyon orbita yumuşak dokularını da tutmuştur. Kapaklarda, periorbitada ödem, hiperemi, ağrı, enfeksiyona bağlı orbita volümü artışı nedeniyle propitozis vardır, göz hareketleri kısıtlanmış ve ağrılıdır. Orbita apeksi tutulursa optik sinir bası altında kalır görme azlığı, pupil reaksiyonlarında bozulma görülür.Hastanın genel durumu bozuktur,ateş, düşkünlük hali vardır. Hastalığın seyri preseptal sellülitten ciddidir. Tedavinin gecikmesi durumunda sinus kavernozus trombozu, beyin absesi gelişebilir.

Tedavi:Tedavinin başlanğıcında hastanın sistemik ve göz muayenesi, direkt grafi, CT, tüm kan testleri yapılmalıdır. Konjonktiva, nazofarinksten, abse yada fistül varsa bu bölgelerden kültür alınmalıdır. Enfeksiyonun ciddiyetine göre peroral yada parenteral geniş spektrumlu antibiotik tedavisi gerekir. Abse varsa drene edilmelidir. İnfantlarda ve 5 yaş altındaki çocuklarda Hem. Influenza enfeksiyonunu takiben sellülit gelişme riski fazladır.

GÖZYAŞI DRENAJ SİSTEMİ

Orbita üst temporalinde frontal kemiğin fossa lakrimalisinde yerleşmiş olan glandula lakrimalis ve konjonktivada bulunan yardımcı gözyaşı bezlerinden (Krause ve Wolfring bezleri) salgılanan gözyaşı kapak hareketleri ile medial kantüse doğru sürüklenir. Alt ve üst kapak medial kenarındaki punktumlardan alt ve üst kanaliküllere, takiben gözyaşı kesesine akar. Buradan nazolakrimal kanal ile alt meatusa geçer.

Dakriosistit

Nazolakrimal kanal tıkanıklığı sonucu gözyaşı kesesinde gelişen inflamasyondur. Konjenital yada akkiz olabilir.

Tanı:

1. Anatomik tıkanıklığın yerini ve türünü saptamak için sistemin içine radyoopak madde verilerek direkt orbita grafisi çekilir (Dakriosistografi).

2. Lavaj, sonda

3. Lakrimal sistem endoskopisi

Konjenital Dakriosistit (Dakriostenoz):

Yeni doğanlarda %2-6 oranında görülür. Nazolakrimal kanalın alt ucundaki membranın (Hasner valvülü) doğumda henuz diferansiyasyonunu tamamlayarak açılmadığı durumlarda ortaya çıkar.

Doğumdan 2-3 hafta sonra bir yada iki gözde sulanma, çapaklanmaya yol açar.

Membranın diferansiyasyonunu tamamlaması sonucu ilk 6 ay içinde spontan olarak açılma şansı %80-90’dır. Bu nedenle 6-8. aya kadar kadar müdahele edilmez, sadece masaj ve enfeksiyon varsa topikal antibiotik önerilir. İlk 8 ay içinde spontan olarak açılmazsa sonda ile nazolakrimal kanalın alt meatusa açılan ağzındaki kanal perfore edilir. 2,5-3 yaşın üzerindeki olgulara sonda başarısı azaldığından uygulanmaz. 5-6 yaşlarında cerrahi yöntemler ile yeni bir drenaj yolu açılır (Dakriosistorinostomi ameliyatı).

Akkiz Dakriosistit: Akut yada kronik tablo ile seyreder.

Akut Dakriosistit: Gözyaşı kesesinin akut, süpüratif iltahabıdır. Preseptal sellülit gelişimine neden olur. Kese bölgesinde ağrı, ödem, hiperemi ve sulanma ile karekterizedir. Etken çogunlukla pnömokok yada stafilokok türleridir. Kese üzerine bası ile punktumlardan pü regürjite olabilir, yada kesede abse gelişerek deriye fistülize olabilir.

Tedavide antibiotikler ve antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Enfeksiyon geçtikten sonra yapışıklıklar nedeni ile sistem, çoğu kez nazolakrimalis seviyesinde tıkandığından cerrahi uygulanır..

Kronik Dakriosistit: Süpüratif belirtiler olmaksızın gelişen gözyaşı kesesi inflamasyonudur. Sulanma ve basmakla punktumlardan saydam mukoid salgı gelmesi ile karekterizedir. Tedavide antibiotiklerden yararlanılır. Kesin tedavisi dakriosistorinostomi ameliyatıdır. Bu ameliyatta orta meatus hizasında burun boşluğu ile kese arasında anastomoz sağlanır.