Üveitler

İris, korpus siliare ve koroidea, uvea tabakasını oluşturan dokulardır. Uveanın inflammasyonuna “Üveitis” denilmektedir. Göz içi inflamasyonunun göz boşluğuna yayılarak ağır bir tablo oluşturması “Endoftalmitis” tir. Endoftalmitis tablosu sklera dışına yayılmaz, yayıldığı, tenon kapsülünü hatta orbita dokularını da içine aldığı zaman “Panoftalmitis” denir.

SINIFLANDIRMA

Anatomik olarak üveitler:

1. Ön üveitis

2. İntermediate üveitis

3. Arka üveitis olarak sınıflandırılabilir.

Ön üveitis; İritis olarak görülmekte fakat sıklıkla olaya korpus siliarenin ön bölümü yani pars plikata da katıldığı için bir iridosiklitis tablosu olarak karşımıza çıkmaktadır.

İntermediate üveitis; Kronik siklitis veya pars planitisdir. Tabloya korpus siliarenin arka bölümü pars plana ve retina periferi katılmaktadır.

Arka üveitis; İnflamasyon vitreus tabanının arka sınırının gerisinde yerleşmiştir. Lokalizasyonun yerine göre koroiditis, retinitis, korioretinitis ve retinokoroiditis olarak isimlendirilmektedir.

Uvea dokusunun tümünün klinik tabloya karışması “diffüz üveitis” veya “panüveitis” olarak isimlendirilir. Tedavi edilmediği zaman ön üveit tablosunun arkasından intermediate, arka ve diffüz üveit tablosu ortaya çıkar.

Üveitis akut veya kronik olur. Akut üveitis, sıklıkla ani başlar ve en çok 6 hafta sürer. Kronik üveitis ise aylar veya yıllarca sürebilir. Sıklıkla sessiz ve asemptomatiktir, zaman zaman akut ve subakut dönemler görülebilir.

ETYOLOJİ

1. Mikroorganizmalar: Her tür mikroorganizma üveit yapar. Mikroorganizmalar endojen veya ekzojen yolla uveal reaksiyonlara neden olurlar. Endojen yol, kan yoludur. Viral, fungal, paraziter enfeksiyonlar, toxoplasmosis üveitisden sorumlu olabilir. Ürogenital sistemde mevcut olan Klamidya üveitis nedeni olabilir. HIV, sifiliz, tüberküloz sorumlu olabilir, bütün bunlar araştırılmalıdır. Diş ve KBB enfeksiyonları eskiden olduğu gibi günümüzde üveitis konusunda fazla önem taşımamaktadır. Fokal enfeksiyon odağı mevcut inflamasyonun devam etmesine yolaçabilir, fakat asıl neden olamaz.

Ekzojen yol perforan göz yaralanmaları sonucu sık olarak ortaya çıkar. Böyle bir üveitis birkaç gün içinde bütün göz küresini içine alan “endoftalmitis” tablosuna dönüşür. Göz boşluğu cerahat kesesi durumuna gelir ve görme tamamen kaybolur.

2. İmmunolojik faktörler; Bu grupta, üveitise yol açabilen ankilozan spondilitis, Reiter Hastalığı ve HLA B27 ye bağlı izole üveitis sıktır. Bunlar akut ön üveitis yapar. Reiter hastalığında üretritis, konjonktivitis, poliartritis, ön üveitisle birliktedir. Juvenil romatoid artritiste tipik bir göz tablosu ortaya çıkar. Korneada horizontal bant keratopati, ön üveitis ve katarakt vardır. Sarkoidoz sinsi seyirli, granülomatöz bir üveitis yapar. HLA lokusları özellikle B27 antijeni araştırılmalıdır.

Üveitis genelde gençleri tutan bir hastalıktır. Yaşlılarda görüldüğü zaman göz içi lenfoma araştırılmalıdır. Diğer taraftan diabet gibi bazı metabolik hastalıklar da üveitisten sorumlu olabilirler. Üveitiste % 25 olgu idyopatik üveitis olup hiçbir nedene bağlanamaz.

ÖN ÜVEİTİS

Hastalarda fotofobi, ağrı ve gözde sulanma vardır. Akut ön üveitiste bir iki gün içinde görme derecesi azalır, göz hiperemiktir. Hiperemi kornea çevresinde silier enjeksiyon şeklinde derin bir hiperemidir. Göz içi basıncı düşük olup göz hipotondur, pupilla miyozis halindedir. Kronik ön üveitiste ise göz daha sakin olup, hiperemi yoktur.

Biomikroskobun ışığı daraltılarak ön segment incelendiğinde, humör aközün bulanık olduğu görülür. Bu hasarlı iris damarlarından humör aköze protein sızıntısına bağlıdır. Bunun hemen arkasından ön kamarada iltihap hücreleri belirir. Bunlar kornea endoteline yapışır. Bunlara “keratik presipitasyonlar” denir. Granülomatöz üveitlerde bu presipitatlar büyük olup “koyun yağı presipitatlar” denir. Bazı olgularda iriste gri beyaz nodüller oluşur. Pupilla kenarında oluşanlara “Koeppe” nodülleri, iris stromasında oluşanlara “Busacca” nodülleri denir. Koeppe nodülleri hem granülomatöz hem de non granülomatöz üveitlerde görülür. Busacca nodülleri ise non graülomatöz üveitlerde ender görülür.

İris sıklıkla, lens ön kapsülüne yapışır, buna arka sineşi denir. Aynı şekilde ön kamara açısına yapışır, periferik ön sineşi denir. Gerek periferik ön sineşi, gerekse çepeçevre arka sineşi sekonder glokom nedenidir. Arka yapışıklıklar lens opasitelerine yol açar. Bazı olgularda ön kamarada seviye yapan süpürasyon görülür. Buna hipopion denir. Süpürasyon, zamanında tedaviye başlanmazsa endoftalmitise yolaçar.

İNTERMEDİATE ÜVEİTİS

Hastalar gözlerinin önünde yüzen cisimciklerden yakınırlar, kronik kistoid maküler ödem dolayısıyla santral görme bozulmuştur. Vitreusta yaygın hücre infiltrasyonu vardır. Buna “kar topu opasiteler” denir. Ender olarak ağrı olur. Ön segment bazen tabloya katılabilir. Pars planada presipitasyonlar vardır. Pars planada siklitik membran formasyonu olur. Buna “kayak izleri” görünümü denir. Retina periferinde periflebitis, optik diskte ödem ve kistoid maküler ödem sık görülen bulgudur. Makula ödemi sistemik kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verir. Steroidler ağır olgularda subtenon enjeksiyon şeklinde de verilmelidir.

Pars planitis kronik bir üveitis tablosudur, zaman zaman tekrarlayıcı özelliğe sahiptir. Çocuklarda ve gençlerde görülür. Etyoloji kesinlik kazanmamıştır. Multipl skleroz da pars planitise yol açabilmektedir.

ARKA ÜVEİTİS

Hastalar yüzen cisimler veya sinek uçuşmaları gördüklerinden yakınırlar, görme bozulmuştur. Lezyon ne kadar arka kutba, foveaya yakınsa görme o kadar bozulur.

Vitreus bulanıktır, sıklıkla arka vitreus dekolmanı vardır. Fundus muayenesinde sarı veya gri, sınırları belirgin koroidal plaklar görülür. Lezyonlar eskidikçe sınırları pigmente olmuş, beyaz inaktif odaklara dönüşür. Bu odaklar retinal nekrotik odaklardır. Periflebitis veya periarteritis şeklinde vaskülitis tabloya eşlik edebilir. Damarların çevresinde beyaz kılıflanmalar vardır.

Konjenital toxoplazmosis tipik bir koroiditis tablosu yapar. Arka kutupta, tek bir koroiditis odağı vardır. Olay intrauterin hayatta tamamlanmıştır, postpartum koroiditisin skatrisi ve nekrozu söz konusudur, tedavi gerektirmez. Fakat bebek ve çocuklarda santral görme oldukça bozulmuş olup şaşılığa neden olabilir.

SEMPATİK OFTALMİ

Perforan göz yaralanmalarından sonra ortaya çıkan bilateral progresif granülomatöz bir panüveitistir. Önce yaralanan gözde başlar, bu göze “sempatizan göz”, sonra diğer göze geçer bu göze de “sempatize göz” denir. Olguların % 90’ı yaralanmadan sonraki ilk yıl içinde olmaktadır. Fakat günümüzde oldukça ender görülmektedir. Bu muhtemelen ameliyatlarda kullanılan iğne ve ipliklerin ve mikroşirürji yöntemlerinin günümüzde çok gelişmiş olmasına bağlıdır. Ağır hasar görmüş, görme şansı olmayan yaralanmış gözlerde diğer gözün korunması açısından “enükleasyon” yapmak gereklidir. Enükleasyon yaralanmadan sonra 2 hafta içinde yapılmalıdır.

BEHÇET HASTALIĞI

1936 yılında Dermatolog Ord. Prof. Dr. Hulusi Behçet’ in ortaya attığı ve bütün dünya literatüründe “Behçet Sendromu” adı ile kabul edilen bir klinik tablodur. Günümüzde multisistemik bir tablo olduğu için Behçet sendromu yerine “Behçet Hastalığı” denilmektedir. Hastalık 20-40 yaş arası ortaya çıkar. Erkeklerde 2/1 oranında kadınlara göre sık görülür. Doğu Akdeniz ülkeleri ve Japonya’da daha sık görülmektedir. Zaman zaman nükslerle ve remisyonlarla kendini gösterir. HLA- B51 antijeni pozitiftir.

Hastalık bulguları major ve minör olmak üzere iki grupta toplanır;

Major Bulgular:

1. Tekrarlayan oral ülserler: Göz bulgularından yıllar önce başlar.

2. Hastaların % 90’ ında genital ülserler olur.

3. Eritema nodosum başta olmak üzere püstül, kutanöz hipersensitivite ve ülserler şeklinde deri lezyonları

4. Bilateral hipopiyonlu üveitis: hipopiyon tedavi ile çabuk kaybolur.

Minör Bulgular:

* Göz Bulguları: Retinal vaskülitis, periflebitis, maküla ödemi, optik nöritis,

choroiditis

* Eklem bulguları: Romatizmal değişiklikler, periferik artrit

* Santral sinir sistemi bulguları: Ensefalitis, meningitis

* Kardiovasküler sistem bulguları: Vaskülitis, periflebitis, emboliler, tromboemboliler

* Gastrointestinal sistem bulguları: Enteritis, kolitis, diyare

* Ürogenital sistem bulguları: Epididimitis, orşitis, vajinitis, vulvo-vajinitis

Tanı önem taşır. En az 3 major bulgu, veya 2 major, 2 minör bulgu olması şarttır.

Paterji testi : Tek başına bir anlam taşımaz. Pozitif olması klinik bulgularla paralellik gösteriyorsa anlamlıdır. Ayrıca pyoderma gangrenosum, eritema elevatum gibi bazı dermatolojik klinik antitelerde paterji pozitiftir.

Paterji testinin yapılışı: Bir kol ön fleksör yüzüne disposable tercihan 1No.lu iğneyle (18 veya 20 No.lu iğneyle de olabilir) iki ayrı pikür yapılır. Ayrıca diğer kol fleksör yüze üst bölüme iki adet, alt bölüme iki adet pikür yapılır, 24-48 saat sonra incelenir. Sonra ayni iğne ince zımpara ile törpülenerek pikür tekrarlanır. Pikürler subkutan ve dermaya yakın olacak şekilde yapılmalı, ve oblik girilmelidir.

Reaksiyonlar incelendiğinde eritem 10, papül 20 , pürülan reaksiyon 30- 40 olarak değerlendirilir. Reaksiyonun çapı 2 mm’den küçük ise negatif, 3 mm’den küçük ise şüpheli, 3 mm’den büyük ise pikür testi pozitif kabul edilir.

Pozitiflik derecesi ve çapına göre tanı desteklenir. Testin negatif olması klinik tanıyı tek başına red ettirmez. Testin sağlıklı değerlendirilebilmesi için 4 veye 6 pikür yapılmalıdır.

ÜVEİTİSLERDE TEDAVİ

Lokal ve sistemik olmak üzere iki yolla tedavi yapılmalıdır.

Lokal Tedavi

1. Midriatikler: Atropin gibi kuvvetli midriatikler, arka sineşileri önler, silier spazmı çözer ve hastaya rahatlık verir.

2. Hafif bulgu gösteren olgularda tropikamid gibi hafif midriatikler veya siklopentolat gibi kısa süreli sikloplejikler kullanılır.

3. Steroidler: Damla, pomad, subtenon enjeksiyon şeklinde uygulanır. Pomadların kornea penetrasyonu damlalara göre daha zayıftır. Ayrıca gözde yağlı bir madde olarak görmeyi daha da bulandırır. Damlalar ön üveitlerde kullanılır, arka üveitlerde etkili değildir. Ağır ön üveitlerde saat başı başlanarak, tablo hafifledikçe azaltılır. Lokal steroid tedavisinin 6 haftayı geçtiği durumlarda % 5 oranında glokoma yol açabileceği gözönünde tutulmalıdır. Diğer taraftan sekonder enfeksiyonlara da yolaçabilir.

4. Perioküler enjeksiyonlar: Subkonjonktival, subtenon bazen retrobulber enjeksiyonlar yapılabilir. Arka segmente de etkilidir, depo etkililerin etkisi daha uzundur. Hipopiyonlu ağır üveitlerde uygulanmalıdır. Ayrıca intermediate üveitte subtenon enjeksiyon etkilidir.

5. Antiinflamatuar damlalar: Steroidlere destek olarak günde 3-4 kez indomethasin gibi göz damlaları etkilidir.

Sistemik tedavi :

1. Sistemik steroidler yine en başta gelen ilaçlardır. Uzun süre kullanımında subkapsüler lens opasitelerine yol açabilir. Bu etki bazen lokal kullanım ile de görülmektedir. Yüksek doz ile başlanır, klinik tablonun hafiflemesi ile doz azaltılır. Prednizolon için başlangıç dozu 1 -1.5 mg/kg’ dır. Peptik ülser veya gastriti olan hastalarda ağızdan verilmez, parenteral yol tercih edilmelidir.

2. İmmunosupressif tedavi: Behçet hastalığında uygulanır. Sempatik oftalmide de endikasyon vardır, fakat fazla etkili değildir. Bu grupta Azathioprine, Cyclophosphamide ve Chlorambucil gibi ilaçlar vardır. Behçet hastalığında uzun süre kullananlar için kanda lökosit, trombosit sayımları yapılmalıdır, çünkü lökopeni ve trombopeni yapar. Bu durumda ilaç birkaç gün kesilir. Kan hücreleri normal düzeye gelir ve aynı doz devam eder. Tedavi en az 6 ay devam eder, atak olmazsa yarı doza inilir, en az 2 yıl devam edilir. Bu ilaçların özellikle Cyclophosphamidin alopesi ve azospermi yapıcı etkisi de gözönüne alınmalıdır. Azospermi bazen irreversibldir. Cyclosporin yine Behçet hastalığında kullanılan bir ilaç olup T- hücrelerine etki ederek immunosupresyon yapar. Diğer ilaçlara dirençli Behçet olgularında kullanılabilir. Renal toksik etkisi vardır.

3. Levamisol: Behçet hastalığında bu ilaç oral va genital ülserlere etkilidir. T hücrelerine etki etmektedir.

4. Colchicin: Özellikle ağır olgularda, diğer sitostatik ilaçlara destek olarak veya bu ilaçları red eden Behçet olgularında kulanılır. Behçet hastalığında polimorf nüveli hücrelerin kemotaksisini inhibe ederek etkilidir. Hematokrit düzeyini düşürür, idrarda protein görülür. Bu durumda ilaç yine bir kaç gün kesilir, normale dönünce tekrar devam edilir.

Prof Dr Kutay Andaç