Mikroenjeksiyon (İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu)
Mikroenjeksiyon, şiddetli erkek kısırlığı tedavisi için geliştirilmiş bir yardımcı üreme tekniği yöntemidir. Spermin normal dölleme özelliğine sahip olmaması durumunda spermin yumurta içine direkt olarak enjekte edilerek döllenme amaçlanır. Şiddetli erkek kısırlığına yol açan durumlarda tüp bebek yöntemi de dahil olmak üzere bilinen diğer tedavi yöntemleri ile döllenme olmamakta veya çok düşük oranda gerçekleşmektedir. Sayı, hareketlilik ve şekil bozukluğu olan spermlerin kendiliğinden yumurtaları döllemesi mümkün olmamaktadır. Mikroenjeksiyon uygulaması, mikro-pipetler yardımı ile mikroskop altında spermin kadından elde edilen yumurtanın içine enjekte edilmesidir. Böylece bir anlamda zorla döllenme sağlanmaktadır. İşlemler mikroskobun ısıtılmış tablasında, 200-400 büyütme altında ve mikromaniplatörler aracılığı ile yapılmaktadır. Mikroenjeksiyon şiddetli erkek kısırlığı dışında tüp bebek tedavisi ile döllenme sağlanamayan çiftlerde veya merkezimizde kadından elde edilen yumurta sayısının 5 ve altında olduğu olgularda uygulanmaktadır. Menideki çok az sayıda spermle işlem yapılabildiği gibi, menide spermin bulunmadığı durumlarda epididimal kanal veya testislerden elde edilen spermler kullanılarak da mikroenjeksiyon yapılabilir. Bazı erkeklerde testislerde sperm bulunması mümkün olmayabilir. Bu durumda eğer varsa spermatid adı verilen ve spermin olgunlaşmamış halini oluşturan hücreler kullanılmaktadır. Spermatid kullanımı ile elde edilen sonuçlar henüz başarılı değildir. Düşük oranda döllenme ve gebelik elde edilebilmektedir. Ülkemizde ilk spermatid uygulamaları tarafımızdan başlatılmış olup “dünya tıp literatüründe” yer alan ilk spermatid ikiz gebeliği tarafımızdan elde edilmiştir. Mikro-enjeksiyon yöntemi son yıllarda kısırlık tedavisinde devrim yaratmış olup, daha önceden tedavi şansı verilmeyen birçok çift, bu yöntemle çocuk sahibi olmuştur. Doç. Dr. Semra Kahraman ve ekibi, 1994 yılında ülkemizde ilk kez mikroenjeksiyon uygulamasını gerçekleştirmiş ve bu konuda önderlik yapmışlardır. Başlangıçta menideki spermler ile mikroenjeksiyon yapılmış, ardından epididim ve testis spermleri kullanılarak ilk uygulamalar gerçekleştirilmiştir. ICSI, TESA, MESA, TESE, PESA ve mikro-TESE uygulamaları ile Türkiye'de ilk canlı doğumla sonlanan gebelikler elde edilmiştir. Ayrıca ülkemizde ilk kez embriyo dondurma çözme işlemi ile gebelik ve canlı doğumlar ekibimiz tarafından elde edilmiştir. Mikroenjeksiyon işlemi özel donanıma sahip mikroskop altında, uçlarına açı verilmiş steril tek kullanımlık cam mikropipetler ile gerçekleştirilir. Yumurta toplama işlemi sonucunda elde edilen yumurtalar önce çevresindeki kumulus hücrelerinden temizlenerek, olgun olanlar ve kullanılabilecek durumdakiler belirlenir. Mikroenjeksiyon işlemi yapılacak olan steril, toksik olmayan plastik kapta, önce erkeğe ait spermlerin konulacağı özel kültür sıvısı içeren bir havuz oluşturulur. Daha sonra olgun yumurtaların konulacağı özel besi sıvısı içeren mikro damlacıklar hazırlanır. Sperm ve yumurta kendilerine ait yerlere konulduktan sonra mikroskop altında şekil olarak normal görünümlü ve varsa hareketli sperm seçilerek mikroenjeksiyon pipeti ile kuyruğun orta bölümüne bastırılarak hareketsizleştirilir. Kuyruk kısmından yakalanan sperm pipet içine alınarak yumurta içeren besi ortamına gidilir. Burada sperm, özel yakalama pipeti ile tutularak yumurtanın içine enjekte edilir. Bu işlem tüm yumurtalarda aynı sıra ile uygulanır. İşlem bittikten sonra yumurtalar tek tek özel besi ortamlarına alınarak işlemden 18 - 20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Döllenmiş ve döllenmemiş yumurtaların sayısı belirlenir. Döllenenler ile döllenmeyenler ayrı ayrı belirlenerek besi ortamlarına konulur ve 3., 4., 5., veya 6. günde transfer edilene kadar büyümeleri izlenir. Normal özelliklere sahip bir meni örneğinde sperm sayısının, mililitrede en az 20 milyon, ileri hareketliliğin %40 ve normal sperm morfolojisinin (şekilsel özelliği) %4'ün üzerinde olması gereklidir. Sperm özellikleri bu değerlerin altında ise erkek kısırlığından söz edilir. Şiddetli erkek kısırlığında bu parametreler düşüktür ve spermler yumurtayı dölleme yeteneğinden yoksundur. Şiddetli erkek kısırlığı için standart bir tanım yoktur, ancak ileri hızlı hareketli ve normal morfolojideki sperm sayısının bir milyon altında olması şeklinde tanımlanabilir. Sperm ve yumurtanın tamamen normal olduğu durumlarda bile tüp bebek yöntemi ile döllenme olmayabilir. Tüp bebek yöntemi ile döllenmenin olmadığı durumlarda mikroenjeksiyon işlemine geçilmektedir. İzah edilemeyen kısırlık durumunda tüp bebek uygulaması ile % 15-20 oranında döllenme oluşmamaktadır. Bu çiftlerde sperm parametrelerinin normal olduğu düşünülerek, doğrudan tüp bebek uygulaması yapılır ise döllenme olmama ihtimali söz konusu olacağından yumurta sayısı yeterli olan çiftlerde (10 ve üzeri) mikroenjeksiyon ve tüp bebek uygulaması birlikte yapılmaktadır. Böylece yumurtalar iki gruba bölünerek tüp bebek uygulaması ile döllenme olup olmadığı kontrol edildiği gibi, mikroenjeksiyon ile döllenmeme durumuna karşı önlem alınır. Mikroenjeksiyon işlemi için çiftlerde bazı hazırlıkların yapılması gereklidir. Erkekte değerlendirme yapılırken 3-4 hafta ara ile en az 2 kez meni örneği alınır ve mikroenjeksiyon işlemi için aday olup olmadığı araştırılır. Her değerlendirmede spermler özel kimyasal ajanlar ve hazırlama yöntemlerine tabi tutularak özellikleri kaydedilir. Her değerlendirme için ortalama 3-5 günlük cinsel perhiz gereklidir. Erkeklerde ürolojik inceleme yapılır. İlave tetkikler, operasyon veya ilaç tedavisine gerek olup olmadığı araştırılır. Kadında ise üreme organlarının yapısı ve yumurtalıkların tedaviye vereceği cevabın araştırılması için yardımcı testler uygulanır. Mikroenjeksiyon yönteminde normal yollarla yumurtayı dölleme yeteneğinden yoksun spermler kullanıldığı için gebelik elde edildiğinde bu durumun bebekte anormallik oluşturması sorgulanmaktadır. Yapılan incelemeler bu yöntemle doğan bebeklerde anomali oranlarının artmadığını ortaya koymaktadır. Ancak seks kromozom anomalilerinde yaklaşık 2 kat artış olduğu gösterilmiştir. Erkekte sperm azlığına neden olan genetik bozukluğun doğacak erkek bebeğe taşınması mümkündür. Seks kromozomlarında ortaya çıkabilecek bir anormallik, erkek çocuğun yetişkin dönemde sperm üretim bozukluğuna yol açabilir. Bunun dışında bebekte yaşamsal öneme sahip bir genetik bozukluk artışına yol açmamaktadır. Merkezimizde mikroenjeksiyon yöntemi uygulanarak doğan bebeklerdeki anomali oranı %2.7 civarında bulunmuştur. Bu oran normal yolla elde edilen gebeliklerden farklı değildir. Bu amaçla gebeliğin 4. ayında amniosentez yapılarak özellikle şiddetli erkek infertilitesi olan çiftlerde seks kromozom anomali riski araştırılabilmektedir. Kadın yaşı 35'in altında ise amniosentez zorunlu bir test olarak uygulanmamakta, çiftlerin seçimine bırakılmaktadır. Günümüzde erkek kısırlığında ICSI ile böylesine umutlu bir tedavi olanağı sağlanmasına rağmen başarıyı belirleyen en önemli faktörler kadının yaşı ve elde edilen yumurtaların kalitesidir. İlerlemiş kadın yaşı ve buna bağlı artmış kromozom anomalileri nedeni ile erkek kısırlığı tedavisinde başarı halen kadına ait faktörlere bağlı olarak değişmektedir. 35 yaş ve üzeri kadınların yumurtalarındaki kromozom anomalisi oranı artmakta, bu durum verilen embriyoların implante olmasını (rahim duvarına tutunma) ya da oluşmuş ise gebeliğin düşükle sonlanması riskini artırmaktadır. Bazı kadınlarda ise yaşa bağlı olmaksızın azalmış yumurtalık kapasitesi nedeni ile, az sayıda ve kötü kalitede elde edilen yumurtalarda döllenme sorun olmakta ve kötü embriyo kalitesi elde edilmektedir. Embriyoların döllendiği gün (pronükleus dönem) dondurularak saklanması ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Böylece bir kez uygulama ile birden fazla embriyo transfer şansı oluşturulur. Gebelik başarı oranını arttırıcı ve ekonomik bir yöntem olan embriyo dondurma işlemi merkezimizde uygun olgularda rutin bir şekilde kullanılmaktadır. Gebelik öncesi dönemde (preimplantasyon) genetik uygulamalar ve ilk canlı doğum Türkiye'de ilk kez ekibimiz tarafından tüp bebek ve genetik merkezlerinin ortak çalışması ile başarılmıştır. Merkezimiz bu konularda elde edilen bilgi birikimi ve deneyimleri nedeniyle Sağlık Bakanlığı tarafından Eğitim Merkezi olarak kabul edilmiştir. Yurtiçi ve yurtdışı katılım ile bugüne kadar 100’ün üzerinde doktor, embriyolog, biyolog, teknisyen ve hemşire eğitim almıştır. Merkezimizde ayda ortalama 80-100 çifte mikroenjeksiyon ve tüp bebek uygulaması yapılmaktadır. Normal gebeliklerde olduğu gibi yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen gebeliklerde de düşük riski mevcuttur. Özellikle 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda gebelik oranları dramatik olarak azalmaktadır. Yumurtalık fonksiyonları normal veya sınırda bozuk bulunan 40 yaş üstü kadınlarda tüp bebek işlemleri düşük başarı oranları çiftlere bildirilerek uygulanmaktadır. Tedavi için kabul ettiğimiz en üst yaş sınırı 45'tir.
Salı Ağus. 04, 2009 3:57 pm